奖助医保

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云南医药健康职业学院 大学生基本医疗保险实施细则

发布时间:2021-12-03 阅读数:814

 

为认真贯彻落实《云南省高等学校大学生基本医疗保险实施细则(试行)》(云劳社发〔2008〕8号)和《云南省属在昆高等学校大学生普通门诊统筹暂行管理办法》(云人社发〔2013〕232号)的精神,切实做好我校大学生基本医疗保险工作,特制订本细则。

第一章 总 则

第一条 为加强我校大学生基本医疗保险工作,成立云南医药健康职业学院大学生基本医疗保险工作领导小组(以下简称领导小组),领导小组组长由分管副校长担任,副组长由学生工作部(处)部(处)长和校医院院长担任,成员由党政办公室、学生工作部(处)、财务处、教务处、组织人事处、后勤保卫处、二级学院、五年制大专部负责人组成。领导小组负责我校大学生医保制度的领导、组织、协调工作。

第二条 领导小组办公室常设于校医院医保办公室,负责学生普通门(急)诊的就医管理,学生门诊医疗费用的审核报销,协助省医保中心做好学生住院及大病就医管理工作;学生工作部负责办理各类学生个人信息的登记、录入、变更及注销手续和日常学生医疗保障工作的具体协调工作。在实施学生医疗保险的过程中,如遇特殊情况须及时上报学生医保工作领导小组。

第二章 医疗保障对象、保障经费及支付范围

第三条 医疗保障对象:所有在籍全日制专科生、五年制大专学生。

第四条 基本医疗保障经费:省属在昆高校大学生基本医疗保险个人缴费标准按当年云南省城乡居民基本医疗保险缴费标准执行。根据学校实际,基本医疗保险个人费用在学生入学时按学制一次性缴清或按学年逐年缴费。

第五条 学生秋季学期开始缴费,享受医疗保障待遇的起止时间为次年的1月1日至缴费期结束当年的12月31日。毕业学生毕业当年参加工作转城镇职工医保的,从参加城镇职工医保当日起停止享受大学生医疗保险待遇;未就业或未参加城镇职工医保的,享受大学生医疗保险待遇至毕业当年12月31日。休学学生已参加大学生医保的,休学期间仍继续享受医疗保障待遇。

第六条 大学生基本医疗保险基金主要用于支付住院、普通门诊、特殊病门诊医疗费用;补充医疗保险主要对住院和门诊特殊病医疗费用进行补助。学生基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施标准的支付范围以及不予支付的情形,按照云南省城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

第三章 学生医疗待遇

第七条 住院医疗待遇

1.起付标准

学年内第一次住院:一级医疗机构100元,二级医疗机构300元,三级医疗机构600元;第二次住院起付费减半;第三次(含)以上住院的不再交纳起付费。

2.住院期间发生的特殊检查、特殊治疗和乙类药品个人先自付10%;若使用了药品目录以外的抢救药品时,由所在定点医疗机构审批备案后方可使用,药品费由个人先自付40%。

3.报销比例和最高支付限额

(1)基本医疗保险

学年内,符合基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用报销比例为一级医院报销90%,二级医院报销80%,三级医院报销60%,基本医疗最高支付限额按国家医保部门规定为准。

(2)补充医疗保险

学年内,在参加基本医疗保险的同时,自动参加补充医疗保险,符合基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用报销比例提高到90%;补充医疗保险最高支付限额上不封顶,并承担意外伤害身故、疾病身故10000元的赔付责任,承担意外伤残按等级最高10000元的赔付和意外伤害门诊费用100元以上5000元以内90%的赔付责任。

第八条 门诊医疗待遇

1.普通门诊

门诊医疗费统筹标准为每人每学年70元,由省医保中心按学生参保人数划入校医院包干使用。学生持社会保障卡和学生证到校医院就诊,其产生的医疗费用个人承担20%,另外80%由学校门诊统筹医疗费用支付。当年大学生门诊统筹费审核结算后,超支部分费用由大学生基本医疗保险基金承担40%,学校承担60%(参保人数低于500人的学校,超支部分费用由大学生基本医疗保险基金承担60%,学校承担40%);结余费用超过拨付费用总额15%的部分收回大学生医疗保险基金,低于拨付费用总额15%的部分留归学校校医院自主使用。

2.特殊病门诊

(1)恶性肿瘤(门诊放、化疗)、慢性肾功能衰竭(门诊透析)、器官移植(术后抗排异)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病特殊病门诊发生的医疗费用,起付标准为300元,起付标准不参与住院起付标准累计,起付线以上费用报销比例和最高支付限额与住院待遇一致。

(2)患特殊病的大学生,由本人向校医院提出书面申请,经省医保中心按规定程序审核后发给《特殊病就诊卡》,持有《特殊病就诊卡》的大学生患者,方可享受相应的特殊病医疗待遇。

第九条 有下列情形之一的,所发生的医疗费用,基本医疗保障基金和补充医疗保险资金不予支付:

1.基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用(急救除外)。

2.健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。

3.未办理转诊转院审批备案手续,自行外出就医的医疗费用。

4.自行购买药品、挂号、出诊、救护车、中药代煎、心理咨询、整形、美容、镶牙、洁牙、交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、自焚等医保范围之外的医疗费用以及因医疗事故所增加的医疗费用。

5.按有关规定不予支付的其它费用。

第四章 住院就医管理和费用结算

第十条 云南医药健康职业学院学生基本医疗保障定点医疗机构为与云南省医疗保险中心签署大学生定点医保的公立医院和民营医院。

第十一条 学生患病需住院治疗时,凭身份证、学生证、社会保障卡到定点医疗机构住院治疗(急诊抢救除外)。其医疗费用由省医保中心与定点医疗机构直接结算。

第十二条 学生在假期、实习、休学期间,因急危重症需异地住院治疗时,应在住院72小时内拨打校医保办备案电话(0871-68301746)或省医保中心异地住院备案电话(0871-63886166)进行备案、同时申请开通社会保障卡异地报销。如果不能进行异地报销的,其医疗费用个人先全额垫付,医疗终结后由学工部学生资助管理中心医保人员到省医保中心报销。报销时本人应提供社会保障卡、身份证和学生证的复印件、报销申请书、外地病历、转诊证明、住院病案首页、出院小结或出院证、住院发票、治疗用药明细清单原件。住院费用报销过其他医疗保险或者城乡居民医疗保险的,大学生医疗保险不再报销。

第十三条 因病需转省外就医者,须提供三级医疗机构主任医师意见,由转出医院盖章后送省医保中心审定备案,个人自付比例在原基础上提高二个百分点。其医疗费用个人先全额垫付,医疗终结后由学校医保人员到省医保中心报销。

第五章 普通门(急)诊就医管理和费用结算

第十四条 普通门(急)诊就医管理

1. 首诊:校医院为学生普通门诊的首诊医疗机构,学生凭社会保障卡和学生证到校医院挂号就诊。

2. 转诊:经校医院医生诊断,需要转诊治疗的学生,由接诊医生开具转诊单到定点医院诊治。

3. 急诊:学生遇急危重症病时,可直接到就近医院诊治,随后72小时内联系学校医保人员备案。如需复诊须由校医院医生开具转诊单。

第十五条 普通门(急)诊医疗费用结算

1. 校医院普通门(急)诊就医费用结算

凡在校医院就诊及治疗产生的普通门(急)诊费用,学生用社会保障卡直接支付,其中个人承担20%,其余部分由学校门诊统筹医疗费用支付。

2. 校外普通门(急)诊就医费用结算

(1)凡符合报销规定的校外普通门(急)诊费用,按校医院相关规定执行。

(2)校外就诊费用报销程序:学生在校外就诊的医疗费用由个人先垫付,报销时携带社会保障卡、学生证、病历本、发票及转诊单,到校医院医保办公室审核、报销。未办理转诊手续擅自就诊者(急诊抢救除外),其发生的医疗费用一律不予报销。

第十六条 学生就医所发生的普通门(急)诊医疗费用,应在当年12月31日前报销;学生就医所发生的住院医疗费用,应在当年12月31日前报销,逾期未报的医疗费用不再报销。

第十七条 本细则自颁布之日起实施,由学生工作部(处)负责解释。